初診のご予約

初診のご予約は２週間先まで受け付けています。

※当院は女性専用の治療院です。

ただいまのお時間はインターネットからの受付のみとなっております。以下の受付フォームよりご希望の日時とご連絡先を送信してください。後ほど、こちらからお電話いたします。

第１希望(日付)
第１希望(開始時間)
第２希望(日付)
第２希望(開始時間)
第３希望(日付)
第３希望(開始時間)
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メールアドレス	メールアドレスをお持ちの場合はなるべくご入力をお願い致します。こちらからのご連絡がスムーズになります。 docomo、au、softbankのメールアドレスをご利用の方は、メールが届かない場合がございます。携帯電話会社提供のメールアドレス以外をお持ちの方は、そちらをご入力ください。（Gmail、yahooメールなどのフリーアドレス可）
お住まいの地域必須	例）東京都武蔵野市
症状について必須	病院で診断を受けた方は「症状名」を、お分かりにならない場合は「どこがどんな状態なのか・お体の不調について」事前にお伝えください（簡単で構いません）

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